Tragedie w przestworzach. Co zmieniało się po największych katastrofach lotniczych?

Latanie samolotem uchodzi dziś za najbezpieczniejszy środek transportu, jednak nie zawsze tak było. Każdy przepis i techniczna poprawka ma swoje źródło w przeszłych tragediach. To właśnie katastrofy lotnicze wymuszały najważniejsze zmiany, dzięki którym dzisiaj podróże samolotem są szybkie i bezproblemowe.

Katastrofy lotnicze wymuszają zmiany z prostego powodu: dopóki coś nie pójdzie źle, lotnictwo nie wie, że w danym miejscu istnieje luka. W symulatorach i testach można przewidzieć dużo, ale nie wszystko. Dochodzenia powypadkowe są obowiązkowe i precyzyjne, a komisja ma prawo zażądać zmian, jeśli zauważy nieścisłość w jakimś aspekcie.

Dla branży lotniczej katastrofy zawsze były brutalnym punktem zwrotnym. To właśnie po tragediach eksperci analizują każdą sekundę lotu, aby upewnić się, że nigdy to już się nie powtórzy. W historii wydarzyło się wiele wypadków, które na zawsze odmieniły zasady czy procedury, które stosowane są do dziś w tej udoskonalonej formie. Poniżej znajdują się opisy katastrof, które wymusiły zmiany w przepisach i realnie ukształtowały współczesne bezpieczeństwo w lotnictwie.

Miała miejsce 27 marca 1977 roku o 17:06 czasu lokalnego na lotnisku Aeropuerto Los Rodeos w San Cristóbal de La Laguna na Teneryfie (Wyspy Kanaryjskie). W gęstej mgle Boeing linii lotniczych KLM oraz Boeing linii PanAm zderzyły się podczas rozbiegu na pasie startowym, w wyniku czego zmarło 583 osób.

Zaczęło się od alarmu bombowego na lotnisku Gran Canaria, na którym początkowo obie maszyny miały lądować. Była niedziela i słabe warunki atmosferyczne, a wszystkie loty zostały tymczasowo przekierowane na Teneryfę. Lotnisko w Los Rodeos było małe i nieprzystosowane do przyjęcia tak wielu samolotów, a na służbie było tylko dwóch kontrolerów lotów. Na całe zdarzenie wpłynął jeszcze fakt, że trwała akurat awaria świateł pasa, a lotnisko nie dysponowało radarem do obserwacji samolotów na ziemi ani samochodami "Follow me" do pokazywania prawidłowej drogi kołującym samolotom. W takich warunkach, bez dobrej widoczności dodatkowo przez mgłę, kontrolerzy opierali się na meldunkach załóg samolotów o ich położeniu na płycie. Jednym z kolejnych czynników wypadku był problem z komunikacją załogi z kontrolą lotów, ciężko było się porozumieć po angielsku, a nie ułatwiała tego panująca w tych czasach duża swoboda w formułowaniu treści komunikatów - a zasada powtarzania treści otrzymanego komunikatu nie była obowiązkowa, więc piloci często odpowiadali po prostu "OK" lub "Roger", po czym rozpoczynali wykonywanie manewru tak, jak go zrozumieli.

Obie maszyny czekały na lotnisku kilka godzin i załogi były już zmęczone, wszyscy chcieli wrócić do domu. Samolot KLM rozpoczął jako pierwszy procedurę startu o godzinie 16:58. W międzyczasie powstała bardzo gęsta mgła i widać było tylko najbliższe otoczenie. O 17:04 KLM ustawił się na pozycji startowej. Tymczasem o 17:02 na tym samym pasie rozpoczęło się kołowanie PanAm. Drugi pilot KLM poinformował wieżę o gotowości do startu. Kontrolerzy poinformowali: "Dobrze. [kilka sekund przerwy] Bądźcie gotowi do startu. Wezwę was.". Słysząc tę wymianę zdań piloci PanAm wpadli w panikę: "My wciąż kołujemy po pasie startowym!". Oba sygnały nadane równocześnie zakłóciły przekaz i do pilotów KLM dotarło tylko słowo "Dobrze", co piloci zinterpretowali jako zgodę na start. Dalsza część komunikatu była mocno zniekształcona. KLM zaczął się rozpędzać. Równocześnie załoga PanAm-u poinformowała wieżę, że po zwolnieniu pasa nadadzą komunikat. Tylko inżynier pokładowy KLM zrozumiał treść tej rozmowy i usiłował uprzedzić obu pilotów, że pas może być zajęty, lecz oni stwierdzili, że na pewno jest wolny.

O 17:06 piloci dostrzegli się we mgle z odległości kilkuset metrów. PanAm chciał jak najszybciej usunąć się z pasa - stanął bokiem do KLM, którego załoga próbowała desperacko poderwać maszynę w powietrze, żeby przelecieć nad PanAm-em. Samolot KLM wpadł na niego prędkością 290 km/h. Zmiażdżył górny pokład swoimi silnikami nr 1 i nr 2 oraz podwoziem. Przeleciał jeszcze 150 m, ale utrata dwóch silników i uszkodzenia struktury spowodowały utratę sterowności, przeciągnięcie i uderzenie w ziemię, w wyniku którego nastąpił pożar i eksplozja. Wrak KLM szorował jeszcze po pasie przez 300 m.

Pasażerowie PanAm, którzy pozostali przy życiu, desperacko usiłowali ewakuować się z rozbitego i płonącego samolotu.

Na pokładzie samolotu KLM nikt nie ocalał - 234 pasażerów i 14 członków załogi zginęło. W samolocie PanAm w chwili wypadku zginęło 317 pasażerów i 9 członków załogi, a w wyniku odniesionych obrażeń 9 pasażerów zmarło. Ogólna liczba zmarłych wskutek katastrofy wynosi 583 (w tym 560 pasażerów), a uratowanych 61.

Co się zmieniło po katastrofie? 

• Wprowadzono standaryzację frazeologii w języku angielskim do stosowania w komunikacji między załogami samolotów a kontrolerami. Chciano w ten sposób uniknąć braku zrozumienia nawet w przypadku zakłóceń lub niezbyt poprawnej wymowy.
• Nakazano zawsze po otrzymaniu polecenie powtarzać je, zamiast potwierdzać zwrotami typu "OK".
• Rozwinięto CRM (Crew Resource Management), czyli zestaw procedur szkoleniowych, które mają poprawić bezpieczeństwo lotnictwa. Koncentrują się na komunikacji interpersonalnej przywództwie i podejmowaniu decyzji w kokpitach samolotów.

Samolot, który zniknął z radaru 8 marca 2014 roku podczas lotu z międzynarodowego lotniska w Kuala Lumpur w Malezji do planowanego miejsca docelowego - międzynarodowego lotniska w Pekinie w Chinach. Wciąż nie została ustalona przyczyna jego zniknięcia, a samego wraku nie odnaleziono. Karolina Majchrzak z serwisu Geekweek pisała niedawno, że wznowione zostaną poszukiwania samolotu.

Załoga Boeinga 777 ostatni raz komunikowała się z kontrolą ruchu około 38 minut po starcie, kiedy samolot znajdował się nad Morzem Południowochińskim. Kilka minut później samolot zniknął z ekranów radarów wtórnych kontroli ruchu lotniczego, jednak był śledzony jeszcze przez godzinę przez główny system radarowy malezyjskiego wojska. Zboczył wtedy z zaplanowanej trasy na zachód i po 370 kilometrach opuścił zasięg radaru w północno-zachodniej części Półwyspu Malajskiego.

227 pasażerów i 12 członków załogi na pokładzie uznano za zmarłych. Poszukiwanie zaginionego samolotu stały się najdroższymi poszukiwaniami w historii lotnictwa. Brak oficjalnych informacji w dniach bezpośrednio po zaginięciu wywołał ostrą krytykę ze strony chińskiej opinii publicznej, zwłaszcza ze strony rodzin pasażerów, ponieważ większość osób na pokładzie lotu 370 była pochodzenia chińskiego. W latach 2015 i 2016 na brzeg zachodniego Oceanu Indyjskiego wyrzucono kilka fragmentów szczątków i potwierdzono, że wiele z nich pochodziło z lotu 370.

Co się zmieniło po katastrofie? 

• Zaczęto inwestować w satelitarny ADS-B, który pozwala widzieć samoloty nawet nad oceanem.
• Udoskonalono technologie lokalizacji statków powietrznych w przypadku zaginięcia. Co 15 minut samolot musi automatycznie raportować swoją pozycję. Maszyny wyprodukowane po 1 stycznia 2021 r. muszą być wyposażone w autonomiczne urządzenia śledzące, które w razie niebezpieczeństwa mogłyby przesyłać informacje o swojej lokalizacji co najmniej raz na minutę.
• Udoskonalono rejestratory (czarne skrzynki) - m.in. wydłużono czas pracy lokalizatora podwodnego z 30 do 90 dni oraz testowano konstrukcje, które mogłoby odłączać się i wypływać na powierzchnię, aby można było szybciej odnaleźć wrak w przypadku katastrofy.
• Wprowadzono obowiązek ustalania tras lotów w sposób bardziej restrykcyjny.

Tragedia, która miała miejsce 1 czerwca 2009 roku. Airbus A330 linii Air France leciał z Rio de Janeiro do Paryża. Na pokładzie samolotu znajdowało się 216 pasażerów i 12 członków załogi, spośród których nikt nie ocalał.

Maszyna wystartowała w niedzielę 31 maja o godzinie 19:03 czasu lokalnego z Międzynarodowego Portu Lotniczego Rio de Janeiro. Według przedstawicieli linii Air France, sterowali nim doświadczeni piloci.

Ostatni kontakt z samolotem nawiązano o godzinie 23:33, gdy ten znajdował się już nad oceanem. Około północy Airbus wstąpił w obszary zwrotnikowych burz i dużych turbulencji. Ostatnie zarejestrowane parametry lotu o 0:14 wskazywały na 16.2 stopnia pochylenia maszyny (nosem do góry), 5.3 stopnia przechylenia ("roll") oraz prędkość pionową ("vertical speed") -199,5 km/h.

Dopiero w maju 2011 roku udało się wydobyć dwie czarne skrzynki zawierające rejestrator parametrów lotu i nagrania z kabiny pilotów. Najważniejszymi przyczynami wypadku okazały się zamarznięcie rurek Pitota oraz błędna reakcja pilotów na zastane okoliczności. Oblodzenie czujników prędkości (rurek Pitota) spowodowało błędy odczytu prędkości samolotu, co doprowadziło do wyłączenia autopilota. Takie okoliczności zaskoczyły obu pilotów, którzy nie zastosowali odpowiednich procedur. Kapitan był nieobecny w kabinie podczas tych krytycznych momentów. Kiedy jeden z pilotów błędnie pociągnął za drążek sterowniczy, samolot ostro wzniósł się, a to spowodowało, że uległ przeciągnięciu. Sygnał informujący o tym fakcie trwał prawie minutę, a mimo to żaden z pilotów nie zareagował właściwie. Zostali postawieni w okolicznościach silnego stresu, a to w połączeniu z brakiem doświadczenia i odpowiedniego wyszkolenia było główną przyczyną tragedii.

Co się zmieniło po katastrofie? 

• Zaostrzono zasady szkoleń pilotów i znacznie podwyższono standardy ich dotyczące, aby lepiej przygotować załogi do sytuacji kryzysowych. Wprowadzono nowe standardy szkolenia również w zakresie obsługi autopilota.
• Zwiększono świadomość załóg o ryzyku związanym z błędami czujników. Podkreślono także, że piloci muszą być gotowi do przejęcia kontroli w trudnych warunkach.
• Usprawniono procedury reagowania na przeciągnięcie, które jest często błędnie interpretowane przez pilotów w takich sytuacjach.

Każdy tragiczny wypadek powoduje, że branża lotnicza musi wprowadzić nowe regulacje, aby w przyszłości zapobiec takim wypadkom. Wiele z przepisów, które zaczęły obowiązywać po katastrofach, miało na celu zwiększenie bezpieczeństwa pasażerów oraz załóg. Efektywność takich zmian nie zawsze jest natychmiastowa, ale z biegiem lat wpływają one na poprawę poziomu bezpieczeństwa w branży lotniczej.

Niedawno Wizz Air został zmuszony do przeprowadzenia jednej z największych akcji serwisowych w swojej historii po wykryciu potencjalnej awarii układu sterowania lotem w swoich samolotach. To pokazuje, że choć w dzisiejszych czasach zdarzają się problemy i awarie, specjaliści są w stanie szybko się z nimi uporać, zanim dojdzie do tragedii.