Wycięli jej fragment kręgosłupa. Przerażające pomyłki medyczne
Kobieta, której omyłkowo usunięto fragment kręgosłupa, to zaledwie jedna z setek ofiar poważnych błędów chirurgicznych, które miały miejsce w brytyjskiej służbie zdrowia w ciągu ostatniego roku. Jak to możliwe, że lekarze dopuszczają się aż tylu pomyłek, których w łatwy sposób można uniknąć?
Według danych National Health Service (NHS), czyli brytyjskiej publicznej służby zdrowia, między kwietniem 2024 a marcem 2025 roku odnotowano aż 403 poważne błędy chirurgiczne, określane jako "never events". To incydenty wysoce niepożądane, które prowadzą do poważnego uszczerbku na zdrowiu pacjenta, a czasami nawet jego śmierci. Częstotliwość ich występowania jest ważnym wskaźnikiem problemów z bezpieczeństwem pacjentów i jakością opieki.
Termin "never event" został wprowadzony w 2001 roku przez dra Kena Kizera, byłego prezesa National Quality Forum (NQF), w odniesieniu do szczególnie szokujących błędów medycznych, jak operacje przeprowadzane w niewłaściwym miejscu, które nigdy nie powinny się zdarzyć. Z czasem zakres tego terminu rozszerzono na zdarzenia niepożądane, które są jednoznaczne, poważne i zazwyczaj możliwe do uniknięcia. Od czasu opracowania pierwszej listy "never events" w 2002 roku była ona wielokrotnie aktualizowana i obecnie obejmuje 29 "poważnych zdarzeń do zgłoszenia" podzielonych na siedem kategorii:
- zdarzenia chirurgiczne lub związane z procedurami inwazyjnymi,
- zdarzenia związane z produktami lub urządzeniami,
- zdarzenia związane z ochroną pacjenta
- zdarzenia związane z zarządzaniem opieką
- zdarzenia środowiskowe
- zdarzenia radiologiczne
- potencjalne zdarzenia karalne.
"Never events" nie mają prawa się zdarzyć
Brytyjczycy nie mają powodów do zadowolenia, bo w ich kraju liczba "never events" rośnie. Dla porównania w roku 2023/24 było ich 370, w 2022/23 - 384, a łącznie w ciągu ostatnich pięciu lat NHS zgłosiło ponad 1900 takich przypadków. O jakich pomyłkach mowa?
Najczęstsze błędy to operacje w niewłaściwym miejscu lub na niewłaściwym pacjencie - w ubiegłym roku takich przypadków było 185, z czego w 46 operowano zły obszar ciała, w 36 usunięto niewłaściwą zmianę skórną, a w 9 przypadkach wykonano zabieg przeznaczony dla innego pacjenta. Ponadto, w ponad 25 proc. przypadków pozostawiono w ciele pacjenta narzędzia lub materiały chirurgiczne, a około 50 osób otrzymało błędny implant lub protezę.
Co więcej, chociaż przyjmuje się, że większość "never events" jest bardzo rzadka, badanie z 2006 roku oszacowało, że przeciętny szpital może doświadczyć przypadku operacji w niewłaściwym miejscu raz na 5-10 lat, to niektóre brytyjskie placówki mają ich na koncie dużo więcej. W 2024/25 roku w Royal Free London NHS Foundation Trust odnotowano 10 takich incydentów, w University Hospital Southampton jedenaście, a w University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust aż 13.
Traktujemy takie przypadki bardzo poważnie i przepraszamy, że miały miejsce. Żaden pacjent nie odniósł poważnych obrażeń, ale szpital zawsze dokładnie raportuje błędy i uczy się na nich
Jedna z poważniejszych pomyłek
Nie wszyscy mają jednak tyle szczęścia, co pokazuje przypadek kobiety imieniem Gill, z którą rozmawiali dziennikarze The Independent. Pacjentce zlecono operację prawego żebra szyjnego, czyli wady rozwojowej polegającej na obecności dodatkowego, nieprawidłowego żebra w okolicy szyi, zwykle połączonego z pierwszym żebrem, które może uciskać naczynia krwionośne i nerwy, powodując różne objawy. Tymczasem chirurg wykonał zły zabieg i usunął jej fragmenty kręgów, powodując trwałe uszkodzenie rdzenia kręgowego.
Obudziłam się następnego ranka i nie czułam rąk ani nóg. Pomyślałam: "O mój Boże, co się ze mną dzieje?". Emocje były straszne, bo kiedy słyszysz, że już nigdy nie będziesz chodzić, to naprawdę przeraża
Kobieta, pracująca dorywczo jako kucharka, usłyszała od lekarzy, że może już nigdy nie chodzić. Straciła możliwość prowadzenia aktywnego trybu życia - wcześniej tańczyła i była bardzo ruchliwa, a dziś ma ograniczoną sprawność, zwłaszcza w prawej ręce. I chociaż otrzymała odszkodowanie za ból i cierpienie, utratę sprawności i dochodów, koszty dostosowania mieszkania, sprzętu medycznego, rehabilitacji oraz opieki w przeszłości i przyszłości, to już nigdy nie odzyska sprawności sprzed operacji, która była tylko i wyłącznie pomyłką lekarza.
