Cybernóż - rakieta wycelowana w raka

Co roku na raka w Polsce umiera co najmniej 100 000 osób. To średnio aż 274 osoby dziennie! Biorąc pod uwagę fakt, że średnio co 12 minut w naszym kraju diagnozuje się nowotwór, przeradza się to w przerażającą statystykę (warto zapoznać się z tym felietonem obnażającym bezsilność systemowych rozwiązań w naszym kraju).

Rak powoduje w naszym kraju niewiele mniej zgonów od chorób serca, które są pod tym względem absolutnym rekordzistą. A będzie jeszcze gorzej. WHO przewiduje, że w ciągu najbliższych 20 lat liczba osób cierpiących z powodu nowotworów wzrośnie o 50 proc. Nic dziwnego, że gdy słyszy się zwrot "masz raka", brzmi to jak wyrok. Na świecie opracowuje się jednak coraz doskonalsze onkoterapie, a lekarze jak mantrę powtarzają, że zmiana wcześnie zdiagnozowana jest wyleczalna.

Radioterapia jest jedną z najważniejszych metod walki z nowotworami. Zazwyczaj wykorzystuje się promieniowanie X, które powoduje jonizację tkanki. W wyniku jonizacji wybite z orbit atomów elektrony powodują tworzenie wolnych rodników, niestabilnych cząstek o dużej reaktywności chemicznej. DNA jest strukturą podatną na uszkodzenia w wyniku jonizacji, o co wyjątkowo łatwo. Właśnie w ten sposób działa radioterapia - promieniowanie jonizujące niszczy komórki nowotworowe, ale przy okazji także i te zdrowe.

Dwie najczęściej stosowane formy radioterapii to teleradioterapia (napromieniowanie wiązkami zewnętrznymi, źródło znajduje się poza ciałem) i brachyterapia, polegająca na umieszczeniu źródeł promieniotwórczych bezpośrednio w nowotworze lub jego sąsiedztwie.

Mimo iż radioterapia uszkadza zdrowe tkanki wolniej od komórek rakowych, to wciąż jest to jak strzelanie z karabinu do przestępcy ukrytego w tłumie cywilów. Radioterapia jest skuteczna w przypadku ognisk pierwotnych nowotworów i przerzutów regionalnych do węzłów chłonnych. Naświetlania są bezbolesne i bezkrwawe, ale także mogą wywoływać nieprzyjemne skutki uboczne. Wszystko to sprawia, że nie zawsze metodę tę da się zastosować.

Prawdopodobnie największym minusem klasycznej radioterapii jest jej niska precyzja. Prędzej czy później (zależy to od intensywności i liczby naświetlań) guz zostaje pokonany, ale przy okazji dochodzi do poważnych, często nieodwracalnych uszkodzeń organizmu. Wszystko dlatego, że promieniowanie jonizujące nie jest wycelowane bezpośrednio w tkankę rakową. Ale nie jest tak zawsze...

Istnieją bardzo precyzyjne formy radioterapii, które z powodzeniem stosuje się na całym świecie. Jedną z nich jest Cyberknife (cybernóż/nóż cybernetyczny), który działa bezpośrednio na komórki nowotworowe, nie uszkadzając tych zdrowych znajdujących się wokół. Tak zaawansowane leczenie jest dostępne w trzech placówkach w Polsce: w Gliwicach, Poznaniu i Wieliszewie pod Warszawą.

Ten ostatni ośrodek wygląda niepozornie. Wokół pełno zieleni, przed niskim budynkiem niewielki parking dla samochodów. To Instytut Chirurgii Cybernetycznej - Centrum Cyberknife, w którym kryje się jedna z najpotężniejszych broni antynowotworowych. Cybernóż jest dla onkologii tym, czym Wielki Zderzacz Hadronów dla fizyki lub Kosmiczny Teleskop Hubble'a dla astronomii. Bez tego wysoce wyspecjalizowanego narzędzia, walka z nowotworami nietypowo umieszczonymi, których chirurgiczna ekstrakcja mogłaby naruszyć organy krytyczne, byłaby prawdopodobnie niemożliwa.

Ośrodek, choć niewielki, mieści wart ponad 25 mln zł aparat, obsługiwany przez wysokiej klasy specjalistów. Dyrektorem medycznym placówki jest prof. dr hab. n. med. Waldemar Koszewski.

"Cybernóż jest jak rakieta dalekiego zasięgu" - to prawdopodobnie najtrafniejszy opis tej niezwykłej maszyny autorstwa prof. Koszewskiego. "Nie wygra wojny z rakiem, ale może wygrać wiele bitew - bitew o ludzkie życie."

Trudno się z tym nie zgodzić. Cybernóż ma faktycznie siłę rażenia rakiety dalekiego zasięgu, ale ponieważ jest niezwykle precyzyjny, nie jest jak nalot dywanowy, a raczej jak bomba trafiająca bezpośrednio w cel.

Technologia ta ma swój początek w 1987 r., kiedy to prof. John R. Adler z amerykańskiego Stanford University Medical Center postawił sobie za cel stworzenie metody precyzyjnego namierzania wiązką promieniowania guza będącego w niewielkim ruchu, np. w wyniku oddychania pacjenta. Razem z twórcą radiochirurgii - Larsem Leksellem z Karolinska Institute w Sztokholmie - opracował nowatorską metodę nieinwazyjnej robotycznej radiochirurgii. W kolejnych latach następowało doskonalenie metody, rozszerzanie zakresu jej stosowania i wdrażanie na całym świecie. FDA (Agencja ds. Żywności i Leków w USA) dopuściła do stosowania system noża cybernetycznego w 2001 r. Rok później trafiła ona do Europy.

Producent urządzenia - amerykańska firma Accuray Incorporated - szacuje, że do tej pory cybernóż wyleczył ponad 100 000 pacjentów. Ośrodki medyczne posiadające to urządzenie znajdują się w USA, Wielkiej Brytanii, Francji, Grecji, Holandii, Hiszpanii, w Niemczech, Turcji, we Włoszech i na Ukrainie. Ponad 20 ośrodków CK (CyberKnife) znajduje się w Azji (Chiny, Japonia, Korea, Tajwan, Malezja).

Instytut Chirurgii Cybernetycznej w Wieliszewie, który odwiedziłem, jest drugim w Polsce, po cybernożu uruchomionym na początku 2011 roku w Centrum Onkologii w Gliwicach. Trzeci CyberKnife pracuje od 2013 r. w Wielkopolskim Centrum Onkologicznym w Poznaniu.

Nóż cybernetyczny (Cyberknife) to rodzaj zautomatyzowanego robota służącego do radioterapii stereotaktycznej. Jest to unikatowa metoda leczenia nowotworów i zmian patologicznych, polegająca na podaniu jednej lub kilku (maksymalnie 5 frakcji) dużych dawek promieniowania na obszar guza, z minimalnym objęciem otaczających go tkanek. Jest to też jedyna technologia radioterapii umożliwiająca śledzenie poruszeń guza w czasie rzeczywistym i automatyczną korektę kierunku wiązki promieniowania w przypadku takiego poruszenia.

Podczas sesji cybernóż trafia bezpośrednio wiązką promieniowania w nowotwór, a na dodatek może zadać różne dawki w różne obszary guza. Cel jest namierzany z dokładnością do ułamka milimetra, co pozwala na oszczędzenie zdrowej tkanki. Ruchy pacjenta są cały czas śledzone przez system kamer RTG, który błyskawicznie reaguje na wszelkie poruszenia ciała. Ma to niebagatelne znaczenie w przypadku nowotworów gruczołu krokowego, płuc, wątroby czy trzustki, bo cybernóż dokonuje napromieniania zgodnie z fizjologią pacjenta.

System Cyberknife zaprojektowano specjalnie do podawania promieniowania pod setkami różnych kątów. Jest to znaczący postęp w porównaniu do systemów zainstalowanych na ramie (gantrze), które tradycyjnie ograniczone są do podawania promieniowania z 7-9 różnych kątów. System Cyberknife może unikać napromieniowania zdrowych tkanek i podawać wysoce zindywidualizowaną leczniczą wiązkę promieniowania. W praktyce oznacza to, że robot podaje przepisaną dawkę promieniowania w postaci wiązki o kształcie możliwie zbliżonym do kształtu eliminowanego nowotworu.

Cybernóż zawiera akcelerator liniowy emitujący promieniowanie X. Wielkość wiązki jest regulowana za pomocą kolimatorów - specjalnych końcówek, które dołącza się do ramienia robota. Dzięki takiemu ograniczeniu wiązki promieniowania, możliwe jest podanie jednorazowo wysokich dawek terapeutycznych, które przy standardowej radioterapii nie byłyby bezpieczne dla chorego.

"Cybernóż jest jak rakieta dalekiego zasięgu w wojnie o ludzkie życie"

---

Leczenie przy użyciu cybernoża jest całkowicie bezpieczne i bezinwazyjne. Wyjątek, w przypadku tkanek miękkich, może stanowić zabieg mający na celu umieszczenie wewnątrz zmienionego nowotworowo organu niewielkich złotych markerów, które umożliwiają skierowanie wiązki promieniowania na guz. Zaś w przypadku guzków prostaty przeważnie zakłada się cewnik na czas zabiegu. Przy samym napromienianiu nie ma konieczności wykonywania żadnych nacięć, podawania znieczulenia czy równoległej hospitalizacji.

Robot porusza się cicho wokół pacjenta, który leży na specjalnym stole zabiegowym. Technicy obsługujący maszynę znajdują się w pomieszczeniu sterującym, jednak cały czas mają kontakt z pacjentem. Warto zaznaczyć, że lekarz musi być obecny przy zabiegu tylko przy pierwszym napromienianiu, a przy pozostałych frakcjach wystarczy by był na terenie placówki.

Urządzenie sprawdza się szczególnie w przypadku guzów trudno dostępnych chirurgicznie, np. w mózgu czy kanale słuchowym, a także w pobliżu narządów krytycznych, czyli szczególnie ważnych życiowo. Nie ma żadnych zamkniętych ram rozmiarów zmian nowotworowych, które są operowane cybernożem - ale realny zakres to kilka mm do 4 cm. Warto zaznaczyć, że nie ma przeszkód technicznych do niszczenia guzów większych niż 4 cm, ale odpowiednia do tego dawka promieniowania mogłaby pacjenta zabić. Urządzenie umożliwia leczenie nawet bardzo małych zmian, zarówno pojedynczych, jak i zwielokrotnionych. Ma to ogromne znaczenie w przypadku nowotworów zlokalizowanych w obrębie głowy, rdzenia kręgowego czy miednicy. Decyzja o podjęciu leczenia jest kwestią indywidualną i podejmuje ją lekarz prowadzący lub - jak w przypadku Instytutu Chirurgii Cybernetycznej - konsylium lekarskie, które przeprowadza konsultację.

Każdy seans z użyciem cybernoża jest kwestią indywidualną i zależy od stopnia złożoności nowotworu. Może trwać od 30 minut do nawet 2 godzin, co jest uzależnione od kształtu i trudności dostępu do guza. Warto jednak podkreślić, że np. podczas 30-minutowego zabiegu samo naświetlanie trawa nie więcej niż 1-5 minut, podczas gdy pozostały czas jest przeznaczony na manewry robotycznego ramienia.

Ponieważ jednorazowo pacjent otrzymuje wyższą dawkę promieniowania, terapia ulega znacznemu skróceniu. W porównaniu do tradycyjnej radioterapii, która zazwyczaj trwa 4-8 tygodni, leczenie przy użyciu cybernoża zamyka się w 1 do 5 sesjach odbywających się co 1-3 dni. To ogromne usprawnienie, bo pozwala w ciągu miesiąca wyleczyć statystycznie więcej pacjentów, a samym pacjentom sprawia znacznie mniej kłopotów.

Cybernóż wykonuje zabiegi w trybie ambulatoryjnym, co oznacza, że po zakończeniu naświetlania pacjent może udać się do domu. Co więcej, praktycznie od razu może wracać do codziennych obowiązków i aktywności fizycznej. Ponieważ cybernóż nie wymaga żadnej klasycznej interwencji chirurgicznej, po zabiegu rzadko występują komplikacje. Skuteczność roboonkologa jest bardzo wysoka, bo przekracza ponad 90 proc. Powodzenie radioterapii sterotaktycznej zależy jednak od czujności człowieka: lekarza-onkologa, który w sposób właściwy uzna tę metodę za najlepszą dla danego przypadku.

Jakie guzy mogą być eliminowane przy pomocy cybernoża?

Do leczenia kwalifikują się guzy nowotworowe lite (pojedyncze, o wyraźnych granicach, nienaciekające zdrowych tkanek):

·         nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (guzy rdzenia i kręgosłupa, guzy mózgu);

·         rak gruczołu krokowego (prostaty);

·         nieoperacyjny rak trzustki;

·         nowotwory płuc;

·         guzy wątroby nienadające się do klasycznych operacji chirurgicznych

·         nerwiaki nerwu słuchowego.

Oprócz wskazań onkologicznych system Cyberknife pozwala też na skuteczne leczenie wielu chorób o charakterze nienowotworowym, takich jak: malformacje naczyniowe mózgu i rdzenia, lekooporne zespoły bólowe (neuralgia nerwu trójdzielnego) czy akromegalia.

Niestety, cybernóż to nie jest panaceum na raka (takie prawdopodobnie nigdy nie powstanie) i nie nadaje się do leczenia następujących zmian nowotworowych:

·         glejaków złośliwych;

·         wyściółczaków;

·         guzów germinalnych;

·         międzybłoniaków opłucnej;

·         naczyniaków jamistych;

·         nowotworów wieku dziecięcego;

·         nowotworów układu chłonnego;

·         nowotworów dróg żółciowych;

·         nowotworów ginekologicznych;

·         nowotworów układu pokarmowego (za wyjątkiem izolowanych zmian w wątrobie).

Nóż cybernetyczny pozwala na przeprowadzenie "bezkrwawej operacji", gdyż nie wymaga użycia skalpela, znieczulenia miejscowego czy narkozy. Ponieważ nie ma na świecie dwóch identycznych zmian nowotworowych, dla każdego pacjenta jest przygotowywany osobny plan terapii. Standardowo składa się on z kilku etapów.

1. Kwalifikacja

Pacjent z guzem zdiagnozowanym przez lekarza ogólnego lub onkologa, konsultowany jest przez lekarza specjalistę w zakresie leczenia przy użyciu cybernoża, który dokonuje kwalifikacji do zabiegu. W  Instytucie Chirurgii Cybernetycznej pacjent jest badany przez 3-osobowe konsylium lekarskie. Konsultacje te odbywają się niestety odpłatnie, gdyż placówka nie ma kontraktu z NFZ w zakresie pracy przychodni. Chorzy mogą też zgłaszać się do Centrum Onkologii w Warszawie, skąd - w przypadku zakwalifikowania do zabiegu Cyberknife - skierowani będą do Instytutu Chirurgii Cybernetycznej.

2. Obrazowanie

Przed rozpoczęciem leczenia z zastosowaniem cybernoża pacjent przechodzi procedurę obrazowania guza w celu dokładnego rozpoznania jego rozmiarów, kształtu oraz lokalizacji. Podstawowym i niezbędnym badaniem diagnostycznym jest tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (CT). W przypadku pewnych rodzajów guzów konieczne jest również wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI) oraz pozytonowej tomografii emisyjnej (PET).

3. Planowanie

Dane uzyskane w badaniach diagnostycznych wprowadzane są do stanowiska planowania systemu Cyberknife. Lekarz radioterapeuta ustala niezbędną w danym przypadku dawkę promieniowania oraz liczbę frakcji a następnie, wspólnie z fizykiem medycznym oceniają dokładny rozmiar, kształt i umiejscowienie guza oraz otaczającej go struktury. Przy pomocy specjalistycznego oprogramowania powstaje plan leczenia, precyzyjnie określający pożądaną dawkę promieniowania dostarczoną do guza tak, by uniknąć uszkodzenia otaczającej zdrowej tkanki. Program automatycznie określa również liczbę wiązek promieniowania, czas ich emisji oraz kąty padania.

4. Przygotowanie do zabiegu

W przypadku niektórych typów nowotworów, niezbędne jest ograniczenie ruchliwości pacjenta. W tym celu pacjent przed zabiegiem kładzie się na specjalnym materacu wypełnionego materiałem z pamięcią kształtu. W ten sposób wykonywany jest specjalny "odlew", który zapewnia taką samą pozycję spoczynkową pacjenta podczas kolejnych sesji radioterapii. Jeżeli nowotwór znajduje się w obrębie czaszki, nie ma konieczności wykonywania odlewu, natomiast używa się specjalnej miękkiej maski, która ogranicza ruchliwość. Poza tym, pacjent nie musi w żaden specjalny sposób przygotowywać się do zabiegu.

5. Zabieg

Podczas sesji leczniczej pacjent leży wygodnie na stole zabiegowym, który automatycznie pozycjonuje pacjenta zgodnie z planem naświetlania. Zabieg trwa zazwyczaj od 30 do 90 minut. W tym czasie pacjent poddany zostaje działaniu 100-200 wiązek promieni trwających 10-15 sekund każda, dostarczanych z różnych kierunków. Każdą emisję poprzedza symultaniczne wykonanie pary zdjęć RTG i porównanie ich z oryginałem CT, co pozwala na ciągłe śledzenie, namierzanie i nadążanie za guzem przy najmniejszym poruszeniu się pacjenta podczas całego zabiegu. Technicy obsługujący cybernóż znajdują się przy pulpicie kontrolnym, w osobnym pomieszczeniu. Cały czas monitorują zachowanie pacjenta i mają z nim kontakt wzrokowy. Zabieg może być przerwany w dowolnym momencie. Pacjent może odpocząć i wrócić do napromieniania.

6. Postępowanie po zabiegu

Pacjent wraca do domu od razu po zakończeniu zabiegu. Przeważnie nie odnotowuje się żadnych poważnych skutków ubocznych. Mogą wystąpić zawroty głowy lub sporadycznie nudności, ale ich intensywność jest znacznie mniejsza niż w przypadku standardowej radioterapii. W kolejnych miesiącach pacjent zostaje poddany badaniom diagnostycznym CT i/lub MRI w celu monitorowania skutków leczenia. Diagnostyka pooperacyjna służy upewnieniu się, że guz nie zagraża już pacjentowi.

Dzisiaj na świecie pracuje ponad 200 cybernoży. Najwięcej znajduje się w Stanach Zjednoczonych i Japonii. Na Starym Kontynencie ta nowoczesna forma radioterapii również jest popularna, zwłaszcza we Francji, Włoszech i w Niemczech. W Polsce zabiegi z wykorzystaniem cybernoża przeprowadzają trzy ośrodki (Poznań, Gliwice i Wieliszew). Niestety, w naszym kraju z noża cybernetycznego wciąż można korzystać w ograniczonym zakresie.

Choć polskie cybernoże działają od kilku lat, są wpisane do koszyka świadczeń NFZ dopiero od 1 kwietnia br. Od tego też czasu Instytut Chirurgii Cybernetycznej współpracuje z warszawskim Centrum Onkologii. Niestety, wieliszewski ośrodek nie może przyjąć wszystkich potrzebujących. Do Instytutu Chirurgii Cybernetycznej w Wieliszewie często trafiają pacjenci, którzy kwalifikowaliby się do terapii z wykorzystaniem cybernoża, ale nie mają tzw. zielonej karty. Dochodzi do irracjonalnej w duchu przysięgi Hipokratesa sytuacji, w której osoba, której cybernóż mógłby faktycznie pomóc, jest odsyłana do domu.

Podczas wizyty w Instytucie Chirurgii Cybernetycznej w podwarszawskim Wieliszewie mieliśmy okazję przyjrzeć się bliżej cybernożowi - zaawansowanemu urządzeniu do radioterapii.

W Polsce mamy wiedzę i technologie, które mogą uleczyć coraz więcej najciężej chorych pacjentów. Cybernóż to jedno z najbardziej zaawansowanych urządzeń, działających w medycynie. Warto wykorzystać je w pełni: zburzyć mur zbędnej biurokracji, a cybernóż przeznaczyć do ratowania życia pacjentów.