Najczęstsze przyczyny katastrof lotniczych. Zawsze zawodzi "czynnik ludzki"?
Stres, zmęczenie, zwykłe przeziębienie - wystarczy chwila nieuwagi pilota, by samolot zmienił się w płonącą kulę pogiętego metalu. Kiedy od jednej osoby zależy życie setki pasażerów na pokładzie, nie ma miejsca na pomyłki. A jednak czasem się one zdarzają...
Była godz. 9:07, kiedy wystartował lot 522 z Larnaki do Aten. Pilot Hans-Jürgen Merten był spokojny - przelatał już ponad 17 500 godzin w kokpicie, a Boeing 737 miał dopiero 7 lat i przed wylotem był sprawdzany przez mechaników.
O godz. 9:23 maszyna osiągnęła pułap 10 400 metrów, wszystko przebiegało zgodnie z planem. Kontrolę przejął autopilot. Ale zarówno Merten, jak i drugi pilot przeoczyli jeden szczegół: przełącznik układu regulacji ciśnienia, temperatury i zawartości tlenu był ustawiony na tryb manualny, a nie automatyczny. Przez to zawory regulacji ciśnienia pozostawały otwarte i zawartość tlenu spadała z każdym metrem wznoszenia się samolotu.
Wkrótce obaj piloci stracili przytomność. O godz. 12:03 samolot widmo roztrzaskał się o skałę na północ od ateńskiego lotniska. Żadna ze 121 osób znajdujących się na pokładzie nie przeżyła. W raporcie komisji badającej przyczyny wypadku wpisano: "błąd człowieka".
Jak jednak mogło dojść do tego, że tak doświadczony pilot popełnił fatalny błąd? Czy również członkowie elitarnego 36 Specjalnego Pułku Lotnictwa Transportowego zawiedli podczas feralnego lotu do Smoleńska 10 kwietnia 2010 roku? Co dzieje się w takich sytuacjach w mózgach pilotów? I dlaczego jest im coraz trudniej zachować kontrolę nad kokpitem?
Jak dobrze pilot zna swoją maszynę?
Katastrofa lotu 522 uchodzi za modelowy przykład katastrofy, do której może dojść na skutek błędu człowieka. I rzeczywiście, ten czynnik jest odpowiedzialny za około 70 proc. wypadków lotniczych. Na drugim miejscu są przyczyny techniczne, a na trzecim - pogoda.
Zwykle w grę wchodzi kombinacja tych czynników - tak jak w przypadku lądowania prezydenckiego tupolewa w gęstej mgle. Choć i tutaj zawiedli przede wszystkim ludzie...
Zdaniem ekspertów główną przyczyną błędów człowieka jest zmiana... mająca podnieść bezpieczeństwo latania: automatyzacja kokpitu. Mimo że systemy, w jakie wyposaża się samoloty, są inteligentne i spójne, to jednak często trudno je opanować.
- Poszczególne maszyny bardzo różnią się między sobą. Ciągle wprowadza się nowe technologie oraz przepisy i ciężko za tym nadążyć - mówi pilot Boeinga 737 Jan Nowak. Dokumentacja techniczna nowego samolotu to sterta papieru 3 razy wyższa od wieży Eiffla.
Kokpit mieści setki włączników i sygnałów ostrzegawczych. Wyświetlacze i monitory przekazują nieustannie nowe dane i rozkazy, do tego dochodzą komunikaty dźwiękowe. Efekt: mózg pilota jest przeciążony.
Piloci rozumieją samolot tylko powierzchownie. Zagłębić się w oprogramowanie sterujące potrafią nieliczni
Prawdopodobnie dlatego siedzący za sterami tupolewa za późno zareagowali na ostrzeżenia i patrzyli na wskazania niewłaściwego wysokościomierza. Być może jednak piloci wcale nie zawinili, a przyczyny katastrofy należy szukać gdzie indziej...
Ile informacji pomieści mózg pilota?
Do katastrofy lotu 522 z Larnaki do Aten doprowadziło psychiczne przeciążenie. - Pilotowanie to jeden z najbardziej stresujących zawodów świata, a stres zwiększa zmęczenie i ryzyko popełnienia błędu - tłumaczy Nowak. Stres kapitana Martena zaczął się jeszcze na ziemi.
Przed startem musiał wprowadzić do komputera pokładowego niezliczone dane. Przeoczył złą pozycję przełącznika układu regulacji ciśnienia. Podczas wznoszenia się był zajęty dziesiątkami wskaźników i jeden mu umknął: ostrzeżenie o wadliwym położeniu regulatora. Psychologowie nazywają takie przeoczenia "aktywnymi błędami".
- Popełniane są zwykle na styku człowiek-maszyna - wyjaśnia prof. Sidney Dekker z Uniwersytetu w szwedzkim Lund i pilot Boeinga 737, należący do światowej czołówki naukowców zajmujących się tzw. human factor, czyli czynnikiem ludzkim prowadzącym do katastrof.
Radzenie sobie z tak ogromną ilością danych jest dla pilota rutyną - przynajmniej w porównaniu z tym, czego musi dokonać, gdy dochodzi do awarii. Jego mózg bombardowany jest wtedy setkami komunikatów. Wprawdzie komputer pokładowy porządkuje awarie według ważności, ale człowiek nie jest w stanie tak szybko zrozumieć, co dzieje się z maszyną.
Czynniki fizyczne (hałas, spadek zawartości tlenu, wahania temperatury) i psychiczne (odpowiedzialność za życie innych, tłumiona panika) wywołują ogromny stres. Wydaje się, że to one odegrały ważną rolę także w katastrofie smoleńskiej. Dlatego nieodparcie nasuwa się pytanie: czy automatyzacja kokpitu odpowiada za wzrost liczby wypadków lotniczych?
Czy nowe technologie zwiększają ryzyko ludzkich błędów?
Jeśli spojrzeć na statystyki, wydaje się, że odpowiedź na to pytanie brzmi: "tak". Od momentu powstania lotnictwa cywilnego, mimo gwałtownego wzrostu liczby samolotów, liczba katastrof co dekadę malała. Do roku 2000.
Od tamtej pory, wraz z postępującą automatyzacją kokpitu, liczba wypadków znów rośnie. Podobnie jak liczba ofiar - w 2014 roku w katastrofach samolotów pasażerskich zginęły 692 osoby (wobec 265 ofiar rok wcześniej).
Nie można zapominać, że statystyka ta nie obejmuje setek drobniejszych wypadków i zdarzeń, które kończą się jedynie stratami materialnymi. System ostrzegający przed kolizją (np. TAWS), nawigacja satelitarna, zdjęcia pogodowe zapisywane w czasie rzeczywistym w systemie sterowania lotem - krok po kroku człowiek oddał kontrolę nad lotem komputerom.
- Autopilot zmienia rolę sterującego z operatora samolotu w nadzorcę. Naprawdę groźnie robi się wtedy, gdy pilot przestaje kontrolować automat, a staje się tylko biernym obserwatorem - komentuje Jan Nowak. Techniczne innowacje wydają się więc raczej podwyższać ryzyko błędu człowieka, niż je obniżać.
Ekspert od human factors, Sidney Dekker, wcale nie jest tym zaskoczony. Jego zdaniem bezpieczeństwo wzrośnie dopiero wtedy, gdy człowiek i maszyna będą pojmowani jako jeden system. Mimo inteligentnych nowoczesnych technologii jeden czynnik, z którym inżynierowie bezpieczeństwa lotów muszą się liczyć, pozostaje bowiem niezmienny - człowiek. Dlaczego?
Oprogramowanie zachowuje się tak, jak wymyślili je inżynierowie, a nie tak, jak oczekują tego piloci. Setki pasażerów zginęły tylko dlatego, że określony włącznik w różnych typach samolotów pełnił kompletnie różne funkcje. Albo dlatego, że dwa przyciski wyglądały podobnie.
- Za każdym razem, gdy pilot przesiada się na inny typ maszyny, przechodzi szkolenie. Wiąże się to z koniecznością zmiany nawyków - dodaje Nowak.
Jednak konstruktorzy się bronią: - Jeśli zrobisz to tak, żeby każdy głupi zrozumiał, to wkrótce znajdzie się kilku jeszcze głupszych. Psycholog lotniczy Reiner Kemmler zwraca przy tym uwagę na jedną rzecz, o której często się zapomina:
- Przeważnie słyszymy tylko o tragicznych skutkach błędów pilotów, nie mówi się o tysiącach zdarzeń, kiedy tylko dzięki niespotykanej kreatywności i zimnym nerwom piloci uniknęli wypadków.
Tak jak kapitan Tadeusz Wrona, który w listopadzie 2011 roku awaryjnie wylądował uszkodzonym samolotem bez wysuniętego podwozia, ratując życie 231 osobom. Zważywszy jednak na kierunek, w którym zmierza szkolenie pilotów, pomysłowe działanie w sytuacjach ekstremalnych będzie dla sterujących samolotami coraz trudniejsze...
Czy rutyna usypia mózg?
Im częściej robimy pewne czynności, tym lepiej sobie z nimi radzimy.
- Już samo trenowanie działania aktywuje te same obszary mózgu, co jego rzeczywiste wykonywanie - wyjaśnia psycholog Hans Eberspächer.
Efekt ten nazywany jest learning by doing (nauka przez działanie). Problem polega na tym, że mózg pilota rzadko dostaje szansę wykorzystania tej zasady. A to z dwóch przyczyn. Po pierwsze, kandydatom na pilotów, zanim wsiądą do kokpitu, stawia się coraz mniejsze wymagania: liczba godzin spędzonych przez nich w powietrzu w trakcie szkolenia spadła o połowę: z 300 do 140.
Francuskie badania wykazały przy tym, że doświadczeni piloci podejmują do 15 razy więcej decyzji niż młodsi, z mniejszą praktyką, i przez to osiągają lepsze wyniki.
Zdaniem ekspertów od bezpieczeństwa powietrznego, dzięki dobremu szkoleniu i dokształcaniu można by zapobiec ponad 60% błędów popełnianych przez ludzi.
- Najważniejsze w tym zawodzie jest doświadczenie, a to gromadzi się z każdą godziną spędzaną w powietrzu - komentuje pilotujący na co dzień Boeinga 737 Jan Nowak.
Drugą przyczyną rosnącej zawodności pilotów jest to, że ponieważ przez większą część lotu korzystają z automatycznego pilota, mają małe doświadczenie w sterowaniu manualnym. W nowoczesnym Airbusie A320 pracuje ponad 2000 systemów komputerowych. Sterują ciśnieniem, kontrolują silniki, monitorują prędkość oraz warunki pogodowe.
- Uwaga wtedy słabnie. Organizm drzemie - wyjaśnia Kemmler. Jeżeli te systemy odmawiają posłuszeństwa, mózg nie radzi sobie z nagłą awarią. Wniosek jest taki, że pilotom brakuje treningu. Nierzadko osoba sterująca samolotem pasażerskim wykonuje najwyżej kilka startów i lądowań w miesiącu. Dlatego eksperci sądzą, że również w najbliższych latach najczęstszą przyczyną katastrof będzie człowiek.
