Stwardnienie guzowate - choroba o wielu twarzach
Stwardnienie guzowate (TSC) to genetycznie uwarunkowana, wielonarządowa choroba, polegająca na powstawaniu licznych, łagodnych guzów o charakterze hamartoma, występujących przede wszystkim na skórze, w mózgu, sercu, płucach, nerkach i w wątrobie, a także sporadycznie nowotworów złośliwych . Szybka i właściwa diagnoza choroby oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia są kluczowe dla jakości życia pacjentów.
Stwardnienie guzowate jest schorzeniem przewlekłym i postępującym. Przyczyną choroby jest mutacja jednego z genów - TSC1 lub TSC2. W ciężkiej postaci choroba stanowi zagrożenie życia z uwagi na ryzyko rozwoju guzów w różnych narządach oraz lekoopornej padaczki i jej powikłań. Pierwszymi objawami choroby są najczęściej mnogie guzy serca oraz zmiany w mózgu o typie guzków korowych i podwyściółkowych, które mogą być wykrywane już u płodu w badaniu echokardiograficznym i w badaniu metodą rezonansu magnetycznego. Mnogie guzy serca w ponad 90 proc. przypadków są związane ze stwardnieniem guzowatym. Są histologicznie łagodne, mogą jednak powodować zaburzenia rytmu serca lub zaburzenia hemodynamiczne. Guzki korowe i podkorowe mózgu stwierdzane w badaniu MRI są wykrywane u ponad 90% pacjentów ze stwardnieniem guzowatym. Najczęściej mają charakter mnogich, łagodnych zmian dysplastycznych. Z czasem u ok. 20 proc. pacjentów obserwuje się transformacje guzków podwyściółkowych w olbrzymiokomórkowe gwiaździaki podwyściółkowe (SEGA) . Mimo, że są to również guzy histologicznie łagodne, mogą powodować zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego i wodogłowie.
- Szacunkowo u 70-90 proc. dzieci dotkniętych stwardnieniem guzowatym istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia padaczki. Do jej napadów może dojść już w 4 miesiącu życia dziecka, wpływając na jego rozwój psychoruchowy i późniejszą sprawność intelektualną. Połowa pacjentów leczonych standardowo ma zaburzenia neuropsychiatryczne w postaci upośledzenia umysłowego czy autyzmu. Kluczowe jest zatem wczesne rozpoznanie TSC i podjęcie leczenia - powiedział prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski, Kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii i Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Najczęstsze zmiany w stwardnieniu guzowatym dotyczą skóry. Mózg i skóra zajęte są u 90-95 proc. pacjentów. Do głównych objawów skórnych zalicza się: znamiona bezbarwne, mnogie naczyniakowłókniaki na twarzy, płaskie włókniaki w okolicy czołowej, tzw. "skórę szagrynową", czyli mnogie zmiany o średnicy 0,5-10 cm, grupujące się najczęściej na tułowiu szczególnie w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, włókniaki okołopaznokciowe, uszypułowane włókniaki okolicy karkowej i szyjnej, zmiany typu "confetti" czyli liczne plamiste drobne odbarwienia o średnicy 1-3 mm zwykle w okolicy przedramion i podudzi . Istotnym problemem są również guzy w nerkach (guzki angiomyolipoma), wątrobie (guzki angiomyolipoma) i/lub w siatkówce oka (guzki siatkówki).
Stwardnienie guzowate dziedziczone jest w sposób autosomalny dominujący, a przypadki rodzinne stanowią ok. 1/3 wszystkich zachorowań . Większość przypadków występuje jednak jako sporadyczne z powodu nowych, spontanicznych mutacji, a to oznacza, że żaden rodzic nie ma zaburzenia ani uszkodzonych genów. W przypadkach rodzinnych choroba u dziecka występuje, gdy jeden z rodziców jest chory; należy jednak podkreślić, że może mieć bardzo łagodne, niezauważalne bez specjalistycznych badań objawy. W przypadku gdy rodzic ma TSC, każde dziecko ma 50 proc. szans na rozwój choroby. Objawy u dzieci, które odziedziczyły TSC, mogą mieć łagodniejszą lub cięższą postać zaburzenia niż rodzic, który przekazał chory gen.
Ze względu na rzadki charakter występowania stwardnienia guzowatego, uzyskanie właściwej diagnozy może być wyzwaniem.
Rozpoznanie stwardnienia guzowatego opiera się przede wszystkim o kryteria kliniczne. Kryteria te dzielą się na większe i mniejsze. Wśród większych są m.in.: plamy odbarwieniowe, angiofibroma lub płaski włókniak okolicy czołowej, włókniaki okołopaznokciowe, skóra szagrynowa, dysplastyczne zmiany w mózgu, guzki w nerkach czy sercu. Mniejsze to przede wszystkim: zmiany skórne typu confetti, ubytki szkliwa, włókniaki jamy ustnej, ubytki barwnika na dnie oka czy mnogie torbiele nerek. Diagnozę możemy uznać za pewną, jeśli potwierdzimy dwa objawy duże lub jeden duży i dwa małe. Trzeba jednak pamiętać, że większość objawów TSC nie występuje zaraz po urodzeniu. Z tego powodu diagnostyka choroby u małego dziecka stanowi często wyzwanie. Obecnie możliwe jest rozpoznanie TSC w oparciu o wynik badania genetycznego; rozpoznanie jest pewne, gdy znaleziona zostanie patogenna mutacja w genie TSC1 lub TSC2.
- W ostatnich latach, dzięki szerokiemu dostępowi do prenatalnych badań echokardiograficznych, możemy rozpoznawać TSC u bardzo małych dzieci, czasem nawet przed urodzeniem. Umożliwia to wdrożenie leczenia zanim jeszcze choroba się w pełni rozwinie. Ma to szczególne znaczenie w odniesieniu do padaczki, której późne leczenie wiąże się z dużym ryzykiem lekooporności, a także powikłań, na przykład niepełnosprawności intelektualnej i autyzmu - powiedziała prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, Kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka".
W zależności od umiejscowienia guzów wewnętrznych i objawów jakie dają, dobierany jest sposób leczenia - chirurgiczny lub farmakologiczny.
- Nadal niezaspokojone są potrzeby pacjentów, u których diagnozujemy guzy w częściach ciała innych niż mózg np. sercu, płucach czy wątrobie. Nie ma możliwości całkowitego wyleczenia stwardnienia guzowatego, natomiast leczenie ukierunkowane molekularnie lub leczenie objawowe może częściowo opanować objawy choroby, zatrzymać jej rozwój, doprowadzając do zmniejszenia niektórych guzów występujących w jej przebiegu - dodał prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski, Kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii i Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Ważnym aspektem jest wielospecjalistyczna opieka nad chorymi na stwardnienie guzowate.
Brakuje ośrodków leczenia, które kompleksowo i wielospecjalistycznie zaopiekowałyby się pacjentem. Wyzwaniem dla pacjentów w niektórych regionach Polski jest kontynuacja terapii po uzyskaniu pełnoletności. Biorąc pod uwagę, że choroba zajmuje różne narządy, pacjent powinien być pod opieką zespołu współpracujących ze sobą specjalistów: neurologa, onkologa, nefrologa, dermatologa i psychiatry. Ponadto jednym z problemów, z jakimi borykają się pacjenci zarówno dorośli, jak i dziecięcy, jest leczenie nerek. Ośrodkiem, który leczy nerki dorosłych chorych na stwardnienie guzowate z całej Polski, jest Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych UM w Gdańsku.
