Specjaliści od trudnych przypadków

Tętniaki występują na wszystkich tętnicach organizmu. Proces chorobowy polega na miejscowym osłabieniu ściany tętnicy, co powoduje jej uwypuklenie, w skrajnej sytuacji powodując pęknięcia naczynia i krwotok. Rzadziej tętnica może ulec także rozwarstwieniu i wykrzepianiu wewnątrz, co prowadzi do jej zamknięcia i udaru w zakresie odżywianej przez to naczynie tkanki. - Nasz pacjent miał tzw. Nieoperacyjnego tętniaka lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku C4-C6 - odpowiada dr Dariusz Szarek z Oddziału Neurochirurgii Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego im T. Marciniaka.

W mózgu, generalizując, spotykamy dwa typy tętniaków: workowate i wrzecionowate. Pierwsze wynikają z punktowego pęknięcia jednej ze ścian tętnicy, co powoduje typowe workowate uwypuklenie, drugi tętniak powstaje w wyniku dłuższego pęknięcia i poszerzenia się całej tętnicy na dłuższym odcinku. W leczeniu workowatych tętniaków stosuje się klipsy zakładane operacyjnie na podstawę tętniaka lub spirale, którymi wewnątrznaczyniowo wypełnia się tętniak.

Tętniaki wrzecionowate można leczyć przez ich operacyjne zwężenia od zewnątrz lub przebudowę od wewnątrz za pomocą wprowadzenia stentu. - Trudność w leczeniu naszego pacjenta była szczególna - tłumaczy dr Szarek. Polegała na tym, że niemożliwe było zastosowanie wyżej przedstawionych technik. Konieczne było zamknięcie w zakresie całej tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej. Jest to jedno z czterech naczyń odżywiających mózg: dwóch tętnic szyjnych wewnętrznych i dwóch tętnic kręgowych. Zamknięcie jednej z tych tętnic wiąże się z dużym ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu.

Poważną dodatkową trudnością była strona ciała: lewa połowa mózgu mieści ośrodki odpowiedzialne za mowę, jej uszkodzenie powoduje poważniejszy przebieg chorobowy, niż w przypadku strony prawej. Na szczęście dla nas jako ludzi, wymienione wyżej tętnice łączą się w mózgu, dzięki czemu w przypadku zamknięcia jednej z nich istnieje szansa, że po-przez połączenia krew popłynie do terytorium unaczynianego przez uszkodzone naczynie. Nigdy jednak nie wiadomo czy w wystarczającym stopniu.

- Dodatkową komplikacją w przypadku nasze-go pacjenta było wystąpienie u niego odmiany anatomicznej tego krążenia, tj. brak tętnic łączących tylnych, co powoduje, że te kręgowe nie są połączone z szyjnymi - opowiada dr Szarek. Ilość "ratunkowych" połączeń między tętnicami w mózgu jest mniejsza.

W tej sytuacji zamknięcie jednej z tętnic szyjnych wiążę się z jeszcze większym niż zwykle ryzykiem udaru. Jak leczyć? Tętniak ma charakter wrzecionowaty - w leczeniu operacyjnym trzeba zwęzić ścianę naczynia na całej długości rozwarstwienia. Niestety, chorobowy odcinek przebiega w obrębie kanału kostnego czaszki, którym tętnica dostaje się do jej środka - leczenie operacyjne nie jest możliwe. Inną bardzo dobrą metodą leczenia jest leczenie wewnątrznaczyniowe. Można w nim wprowadzić do takiego tętniaka specjalny stent, ukierunkowujący przepływ, który dzięki swej budowie odtwarza ścianę naczynia tworząc "naczynie w naczyniu".

- W tym przypadku było to również niemożliwe, gdyż wewnątrz wrzeciona tętniaka obecna była duża skrzeplina, która go w dużej części wypełniała - tłumaczy specjalista z Centrum Medycyny Ratunkowej Szpitala im T. Marciniaka we Wrocławiu.

- Stent jest wykonany z małych "drucików", wprowadzany jest wewnątrznaczyniowo zwinięty i w odpowiednim miejscu jest rozprężany. Jego rozprężenie poszatkowałoby skrzeplinę, która z prądem krwi wędrując do mózgu spowodowałaby liczne udary niedokrwienne. Ostatnim rozwiązaniem jest zamknięcie całej chorej tętnicy, jednak ze względu na opisaną wyżej anatomię jest to bardzo ryzykowne, tym bardziej w przypadku odmiany anatomicznej, jak u naszego pacjenta - wspomina dr Dariusz Szarek.

Jest jeszcze jedna metoda leczenia, o której opowiedział nam dr Szarek - gdy leczenie zabiegowe jest uważane za bardzo ryzykowne, można leczyć chorego nie-operacyjnie, a więc w przypadku, gdy ryzyko naturalnego prze-biegu choroby jest mniejsze, np. ryzyko samoistnego pęknięcia tętniaka. Ta metoda sprawdza się w przypadku stabilnych tętniaków. Problem stanowiła skrzep-lina-zwężała ona tętnicę szyjną, powodując zmniejszenie dopływu krwi do mózgu i objawy niewydolności krążenia mózgowego. Jednocześnie okresowo u chorego pojawiały się nowe objawy neurologiczne, wynikające najprawdopodobniej z jej drobnej fragmentacji i powodowania kolejnych drobnych niedokrwień mózgu.

Tętniak był niestabilny i czekanie nic nie dawało. Jednym ze sposobów leczenia trudnych tętniaków jest zamknięcie całej tętnicy. Wtedy należy wytworzyć krążenie oboczne dla odżywienia odłączonego naczynia. Sposobem na to może być, aktualnie zapomniana w neurochirurgii metoda, jaką jest wytwarzanie bypass'ów. Popularna niegdyś, szczególnie w leczeniu choroby niedokrwiennej mózgu, została niemal całkowicie zarzucona po badaniu naukowym, które w 1985 roku nie wykazało istotnych różnic w porównaniu leczenia operacyjnego do farmakologicznego.

Od tego czasu zaprzestano stosowania tej metody właściwie na wszystkich polach. Dziś, dzięki rozwojowi techniki, zarówno diagnostycznej jak operacyjnej, powraca ona do łask. Postęp techniczny pozwolił określić grupy chorych, którzy mogą odnieść korzyść z tego typu operacji. W ubiegłym wieku metoda ta była wykonywana maso-wo, bez selekcji pacjentów, którym mogłaby pomóc.

- W Polsce to bardzo mało popularna metoda leczenia, na Dolnym Śląsku, wg mojej wiedzy, w ogóle nie wykorzystywana - mówi dr Szarek. U naszego pacjenta wykonaliśmy taki by-pass łącząc tętnicę skroniową powierzchowną z tętnicą środkową mózgu. Dzięki temu krew "ze skóry" głowy wpływała bezpośrednio do naczyń krwionośnych mózgu w zakresie lewej półkuli. Ilość krwi dochodząca tą drogą nie była duża, jednak podniosła ciśnienie tętnicze w tej części mózgu dzięki czemu zaczęły się wycofywać objawy neurologiczne.

Następnie wykonaliśmy test odwracalnego zamknięcia lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej, wymuszając przepływ krwi z prawej półkuli mózgu do lewej. Testy w badaniu neurologicznym i angiograficznym potwierdziły wydolność wytworzonego tymi metodami krążenia oboczne-go, co dało nam możliwość zamknięcia lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej na stałe.

Chory żyje, czuje się świetnie, a dzięki temu, że wyrównało się ciśnienie krążenia mózgowego przestał mieć zawroty głowy.

Sukces ten jest efektem doświadczenia zespołu neurochirurgów, radiologów interwencyjnych, neurologów i anestezjologów.

- Mamy bardzo duże doświadczenie w leczeniu chorób naczyniowych mózgu. Metodami operacyjnymi i wewnątrznaczyniowymi leczymy tętniaki, ale także naczyniaki tętniczożylne, stanowiące największe wyzwanie w neurochirurgii naczyniowej, naczyniaki jamiste, przetoki oponowe, od 2015 roku chorobę Moya-moya - skromnie tłumaczy dr Szarek. Ponadto, czym się szczycimy, posługujemy się jednym z najlepszych i najnowocześniejszych sprzętów na Dolnym Śląsku i w Polsce. Oddział Neurochirurgii wyposażony jest w pełną gamę urządzeń wykorzystywanych rutynowo na świecie:

- neuronawigacja, w tym elektromagnetyczna dla minimalnie inwazyjnych zabiegów u dzieci
- traktografia - komputery pozwalające na ocenę lokalizacji dróg nerwowych w mózgu na podstawie badania MR
- czynnościowy rezonans magnetyczny!!! - możliwość określenia lokalizacji ważnych ośrodków w mózgu w badaniu MR
- ramię O drugiej generacji pierwsze w Polsce, trzecie na świecie
- neuromonitoring 32 kanałowy - jedyny taki w kraju
- angiograf dwupłaszczyznowy "biplane" - unikat
- węglowe stoły operacyjne
- mikroskopy operacyjne z możliwością wykonywania angiografii śródoperacyjnych oraz fluorescencyjnego znakowania guzów mózgu.
- dzięki doskonałej współpracy z zespołem anestezjologicznym wykonujemy operacje z wybudzeniem śródoperacyjnym - dodaje dr Dariusz Szarek.

- Jest to metoda szczególnie cenna przy operacjach w lewej okolicy skroniowej mózgu, gdzie istnieje ryzyko uszkodzenia ośrodków odpowiedzialnych za mowę. Dzięki temu znakujemy w trakcie operacji obszary, gdzie znajdują się w mózgu te ośrodki, co umożliwia zmniejszenie ryzyka ich uszkodzenia. W pracy tej korzystamy ze wsparcia ośrodków międzynarodowych.