Jak połączyć złamany rdzeń kręgowy? Rozmowa z Jurijem Kseniukiem

Marcin Powęska, Interia: Co dziś można zrobić, żeby przy operacjach kręgosłupa jak najmniej "uszkodzić" pacjenta?

Dr Jurij Kseniuk: - Współczesna medycyna daje szerokie możliwości wykonania zabiegu leczenia kręgosłupa. Każda z metod ma określone wskazania i przeciwwskazania, ale każda ma także na celu doprowadzenie do zdrowia pacjenta przy najmniejszym możliwym ryzyku.

Czy każdego pacjenta leczy się w taki sam sposób?

- Warunkowo przypadki pacjentów można podzielić na trzy grupy. Pierwszą tworzą osoby młode, aktywne sportowo z dużym zakresem ruchomości - tu zdecydowanie wykorzystywane są inne metody niż w przypadku pacjentów starszych. Priorytetem u nich są metody naprawcze z minimalną ingerencją, gdyż każde ograniczenie aktywności sprowadza człowieka na niższe obroty.

- Najliczniejszą grupę tworzą osoby ze skomplikowanymi, przewlekłymi schorzeniami kręgosłupa, zazwyczaj w średnim wieku. Tutaj najczęstszym rozwiązaniem jest zastosowanie zabiegów klasycznych, ale za każdym razem analizujemy, czy jest możliwy zabieg z mniejszą ingerencją. Decyzja zawsze jest indywidualna. Przykładem takiego schorzenia może być nawrotowa dyskopatia, która jest trudnym tematem, gdyż w jej leczeniu nie ma jednolitego schematu postępowania. Pacjent na przestrzeni czasu poddawany jest kolejnym operacjom, ponieważ nawraca choroba dyskowa. Należy zatem rozważyć wykonanie zabiegu z innego dostępu niż dotychczas (czyli wykonać nacięcie w innej partii kręgosłupa), aby ominąć blizny w kanale kręgowym i nie ingerować w to samo miejsce. Dodatkowo często po takim leczeniu chirurgicznym rozważa się również metody usztywnienia chorego odcinka kręgosłupa, polegające na wyłączeniu uszkodzonego krążka z ruchu, żeby nie powodował on kolejnych rzutów choroby.

- Trzecia grupa to osoby starsze, cierpiące na współistniejącą patologię obniżonej gęstości tkanki kostnej. Tutaj stosowane metody zależą nie tylko od rozległości zmian, ale i od stanu ogólnego, aktywności fizycznej pacjenta i jakości tkanki kostnej, zatem mogą się różnić, jeśli chodzi o zakres i stopień ingerencji. W tej grupie zastosowanie nieodpowiedniej metody może skutkować dużym spadkiem aktywności ruchowej, a nawet trudnościami w wykonywaniu codziennych czynności.

- Na tym przykładzie widać, że metody, która dobrze sprawdza się w przypadku osoby w sile wieku, nie będziemy mogli zastosować u osoby starszej i odwrotnie.

Jakich pacjentów jest najwięcej?

- Nasze społeczeństwo starzeje się, zatem liczba i jakość zabiegów w trzeciej grupie będzie na pewno rosła. Należy jednak pamiętać, że dużo zależy od konkretnego przypadku, ale również od doświadczenia lekarza, tego jakie metody preferuje lub jaki sprzęt ma do dyspozycji placówka, w której wykonywany jest zabieg.

- W każdej grupie wiekowej jesteśmy jednak w stanie zaproponować określone metody leczenia, które należy dostosować indywidualnie do stanu zdrowia, występującej patologii, aktywności ruchowej i oczekiwań pacjenta.

Czy chirurgia małoinwazyjna w przypadku operacji kręgosłupa zdaje egzamin?

- Zdecydowanie tak, zresztą najlepszym tego dowodem jest samopoczucie pacjentki, która niedawno przeszła taką operację w wieku 81 lat i przy zaawansowanej osteoporozie. Pacjentka miała zespolonych 6 kręgów metodą przezskórną. To nadal poważna operacja. Komfort po operacji metodą małoinwazyjną jest jednak o wiele większy, gdyż ból znacznie szybciej się zmniejsza, przez co pacjentka nie wymagała podawania dużej ilości leków przeciwbólowych. Co również ważne, pacjentka nie wymagała toczenia krwi, gdyż jej utrata była znikoma (40 ml), podczas gdy przy klasycznych zabiegach pacjent traci około 1000 ml krwi. Nie było także konieczności drenowania rany, która lepiej się goi niż duże rany po klasycznych zabiegach.

- W drugiej dobie po operacji pacjentka czuła się zdecydowanie lepiej, mogła już chodzić i siedzieć w gorsecie. Jedyny ból jaki odczuwała, to ból mięśni po operacji, a co istotne nie doświadczała w ogóle bólu kręgosłupa.

Jakie metody chirurgii małoinwazyjnej są najczęściej stosowane u pacjentów z chorym kręgosłupem?

- Znów należy podkreślić, że to jaką metodę wybierzemy zależy od wielu zmiennych, choć w pierwszej kolejności od tego, w jakim celu wykonywana jest operacja. Zgodnie z warunkowym podziałem pacjentów na trzy grupy, w przypadku każdej z nich mamy inny cel:

- w I grupie naszym zadaniem jest przywrócenie pełnej sprawności pacjenta przyzwyczajonego do funkcjonowania na wysokich obrotach,

- w II grupie zależy nam na przywróceniu sprawności na tyle, na ile jest ona w ogóle możliwa w zależności od sytuacji wyjściowej i rozległości patologii,

- w III grupie chcemy, aby pacjent pozbawiony bólu jak najszybciej stanął na nogi (uruchomił się), aby w stosunkowo krótkim czasie po operacji był w stanie już chodzić i samodzielnie się obsłużyć, choćby zrobić sobie herbatę. Takie proste funkcjonowanie polepsza stan serca i płuc pacjenta, co nie byłoby możliwe w przypadku unieruchomienia pacjenta przez dłuższy czas w łóżku.

Co w takich wypadkach jest głównym celem leczenia?

- Główną strategią jest doprowadzenie pacjenta do ruchu, jednak w zależności od powyższych grup stopień i zakres ruchomości będzie się różnił. Dla przykładu u osób młodych z przewlekłym bólem dyskogennym, gdzie nie ma zmian neurologicznych (nie doszło do ucisku korzenia, a jedynie chory jest krążek), najpierw oceniamy zakres uszkodzenia krążka i jeśli to możliwe, wybieramy metodę, która nie ingeruje zbytnio w kręgosłup, ale wspiera go na co dzień. Robimy wówczas testy, aby sprawdzić adekwatność konkretnej metody do przypadku danego pacjenta. Jeśli spodziewany efekt może być dobry, bez naruszania struktury krążka wszczepiamy urządzenia lub materiał, które wspomagają ruch i odciążają określone struktury. Dobry wynik oznacza zmniejszający się ból krążka, większą ruchomość pacjenta, brak blizny w kanale kręgowym i brak ingerencji w sam krążek.

- Jeśli struktura krążka została uszkodzona, drugą opcją (nie wymagającą nacięcia) jest wprowadzenie igły bezpośrednio do krążka międzykręgowego, za pomocą której wprowadzamy na przykład żelową protezę jądra miażdżystego krążka. Zaletą tej metody jest zwiększenie właściwości amortyzacyjnych krążka oraz znaczne zmniejszenie bólu. To, którą metodę wybierzemy zależy od konkretnego przypadku. Takie przykłady można mnożyć, gdyż oferta możliwych obecnie zabiegów z małym cięciem i małym dostępem chirurgicznym, a więc z małą inwazją, jest bardzo bogata.

- W obu przypadkach chodzi o jak najmniejszą ingerencję (jak najmniejsze cięcia) przy jak największym efekcie, aby przywrócić aktywność pacjenta do poziomu zdrowego człowieka.

- Osobiście stosuję te metody, które w mojej praktyce najlepiej się sprawdziły. Należy znać jednak pełne portfolio możliwości, aby zaproponować pacjentowi taką metodę, która dla jego przypadku jest najwłaściwsza.

W okresie letnim neurochirurdzy mają więcej pracy, bo urazów kręgosłupa jest więcej. Czy każdy uraz kręgosłupa można naprawić?

- Niestety, nie każdy uraz można naprawić. Do najtrudniej naprawianych urazów należą urazy powikłane urazem rdzenia kręgowego, rozległym uszkodzeniem tkanki kostnej kręgów oraz urazami wielu narządów.

Częściej spotyka się pan z urazami, które można naprawić, czy z takimi, które nawet z użyciem zaawansowanych metod chirurgicznych są nienaprawialne?

- Na szczęście częściej mamy do czynienia z urazami, które da się naprawić. Jeżeli doszło do uszkodzenia kręgosłupa, ale nieodwracalne uszkodzenie tkanki nerwowej nie nastąpiło bezpośrednio po urazie, wtedy dzięki współczesnej wiedzy oraz szeroko stosowanej diagnostyce często jesteśmy w stanie zdiagnozować uraz kręgosłupa z dokonanym uciskiem lub zagrażający uszkodzeniem struktur nerwowych przed wystąpieniem powikłań. Dlatego tak ważne jest przeprowadzenie pełnej diagnostyki i ocena przez specjalistę jak najszybciej po urazie.

Czy trafiają się czasami panu przypadki, w których chory "wstaje z łóżka", mimo wcześniejszej negatywnej diagnozy? Czy to pana zadziwia?

- W przypadku wstrząsu rdzenia nie zawsze można ocenić stopień uszkodzenia funkcji rdzenia kręgowego. Dopiero kiedy mija czas i ustępuje wstrząs można ocenić funkcję. W tych przypadkach niemożliwa jest ocena wyniku leczenia w krótkim czasie po urazie. Nie mówimy tu o sytuacji całkowitego przerwania ciągłości rdzenia, w tej sytuacji powrót funkcji nie jest możliwy.

Operacje neurochirurgiczne obarczone są dzisiaj dużym ryzykiem? Jak można to ryzyko zmniejszyć?

- Ryzyko operacji istnieje zawsze. Istnieje wiele metod zmniejszenia ryzyka związanego z leczeniem chirurgicznym. Należą do nich metody organizacyjne (odpowiednie kwalifikacje zawodowe personelu, przeszkolenie oraz umiejętność pracy w zespole, odpowiednia kwalifikacja i przygotowanie pacjenta do operacji, organizacja pracy na bloku operacyjnym oraz opieki okołooperacyjnej), materialne (współczesne wyposażenie szpitala oraz sali operacyjnej) oraz stosowanie nowoczesnych, bardziej bezpiecznych metod leczenia dostosowanych do patologii i stanu pacjenta.

Czy medycyna zmierza do momentu, w którym będzie możliwe całkowite zespolenie złamanego kręgosłupa? To kwestia dekad czy stuleci?

- Funkcją kręgosłupa jest ochrona rdzenia. Większość urazów kręgosłupa to na szczęście uszkodzenia, które nie uszkadzają rdzenia czy elementów nerwowych. Gdy mamy do czynienia z niestabilnym złamaniem kręgosłupa, które może uszkodzić rdzeń w wyniku wtórnego przemieszczenia (a więc jego funkcja jest zagrożona), głównym zadaniem chirurgii jest zabezpieczenie kręgosłupa wtórnym przemieszczeniem odłamów i ochrona funkcji rdzenia.

- Najcięższe urazy dotyczą zatem przypadków, kiedy dochodzi do uszkodzenia rdzenia. Tutaj zadaniem leczenia jest zabezpieczenie rdzenia kręgowego i korzeni przed dalszym urazem i stworzenie warunków do odzyskania choć części funkcji ruchowych. Większość uszkodzeń rdzenia ma bowiem charakter nieodwracalny, co oznacza niestety, że pacjent nie ma możliwości powrotu do pełnej sprawności.

- Już od dziesięcioleci różne ośrodki na świecie pracują nad tym problemem, a warto przypomnieć, że raptem 100 lat temu nie było w ogóle powszechnie dostępnych metod operacyjnego leczenia patologii kręgosłupa. Zatem postęp się dokonuje, choć nie tak szybko jak byśmy sobie czasami życzyli. Niewykluczone, że jeszcze będziemy świadkami odkrycia przełomowej metody leczenia tego typu uszkodzeń.

Na zakończenie jeszcze jedno pytanie z pogranicza science fiction. Pod koniec roku włoski neurochirurg Sergio Canavero planuje pierwszy przeszczep głowy. Jak pan ocenia jego szanse?

- Nauka powinna iść do przodu. Ja wierzę w postęp, ale zdaję sobie sprawę, że droga do sukcesu często jest zawiła i zależy od naszej ograniczonej wiedzy. Proces regeneracji tkanki nerwowej jest niezwykle skomplikowany i nie zawsze podporządkowuje się regułom. Kiedyś na pewno będzie możliwa naprawa uszkodzenia rdzenia. Trzymam kciuki, aby udało się to jak najszybciej.