Nocny koszmar bezsenności

Aleksandra Aniekwe: - Panie doktorze, jak się Panu dzisiaj spało?

dr Michał Skalski z Poradni Zaburzeń Snu przy Akademii Medycznej w Warszawie,: - Średnio, ale nie chciałbym powiedzieć, że mam problemy ze snem (śmiech). Mam dolegliwości kręgosłupa, które utrudniają mi zasypianie. Ale to jeszcze nie jest bezsenność.- Co to znaczy dobry sen? Kiedy możemy powiedzieć, że dobrze spaliśmy?- To jest taki stan, kiedy człowiek rano wstaje z uczuciem dobrze przespanej nocy. Jest to właściwie jedyna słuszna i trafna definicja.

- Czyli jest to w pełni subiektywne uczucie? Sami możemy ocenić, czy dobrze śpimy?

- Tak. Podobnie jak bezsenność jest też subiektywnym uczuciem, nie do końca znajdującym potwierdzenie w badaniach diagnostycznych. Ale do bezsenności trzeba jeszcze dołączyć drugą część definicji - że w wyniku problemów ze snem człowiek wyraźnie gorzej się czuje, i gorzej funkcjonuje w ciągu dnia.

- Co wtedy możemy zrobić?

- Leczyć się.

- Czy leczyć się tylko za pomocą środków farmakologicznych?

- To jest bardziej złożony problem, ponieważ leczenie bezsenności nie polega tylko na przywracaniu snu. Są rożne postacie bezsenności.

- Jakie?

- W klinicznym podziale bezsenności mówimy o: problemach z zasypianiem, z zachowaniem ciągłości snu, wczesnym budzeniem się. Ale jest też tak, że ja mogę spać 3-4 godziny i czuć się rano zmęczony, a jednocześnie dobrze. Ktoś inny może spać 12 godzin i rano czuć się źle. Oczywiście, mogą być różne powody rannego, złego samopoczucia np. stres, depresja, czy bóle kręgosłupa, jak u mnie. Wtedy bezsenność wtórna jest tylko jednym z jego elementów. Ale czy to wymaga leczenia bezsenności? Raczej chyba leczenia kręgosłupa (śmiech). Leczenie bezsenności nie może być więc potocznie rozumiane, że oto lekarz daje tabletki, czas snu się wydłuża i problem mamy załatwiony. Nie, bo problem może mieć sto tysięcy różnych powodów.

- Czy jest bezsenność samoistna, taka, która nie ma innej przyczyny?

- Jeśli pacjent kiepsko śpi, nieadekwatnie do swojego stanu psychicznego i fizycznego, wtedy możemy rozpoznać bezsenność tzw. pierwotną, czyli nie związaną z inną chorobą.

Wykluczamy też, że jest to związane z uszkodzeniem ośrodków regulujących sen - taką bezsenność nazywamy idiopatyczną - a widzimy wyraźnie, że bezsenność tego człowieka stała się chorobą, która się sama napędza.

- Jak to?

- Na przykład: kiedyś, z jakiś powodów, pogorszył się nam sen - niewygodny materac, chrapiący mąż. Za jakiś czas męża wyleczył laryngolog, mamy nowy materac - minął więc czynnik, który był przyczyną bezsenności. A ja dalej nie mogę dobrze spać. Bezsenność pozostała, jako naturalna reakcja naszego organizmu.

- Czyli mogliśmy sami spowodować bezsenność?

- Tak. Problemem jest to, co się dzieje wieczorem: im bardziej się zastanawiam, im bardziej się martwię, czy prześpię noc, im bardziej boję się tego, że nie zasnę w nocy, tym gorzej śpię. A w rezultacie - im gorzej śpię, tym zaczynam mieć większy lęk przed spaniem.

- Wracam zatem do pytania podstawowego - jak się leczy bezsenność?

- Często leczę nie tyle samą bezsenność, co lęk przed bezsennością. Do tego służy popularna teraz terapia poznawczo-behawioralna. W przypadku bezsenności krótkotrwałej - od kilku, kilkunastu dni do miesiąca - kiedy dopiero się zaczyna, uważam, że bezwzględnie każdy pacjent powinien natychmiast dostać tabletkę nasenną, z zaleceniem, o którym zaraz powiem. Bo jeśli źle śpię i dostanę tabletkę nasenną, to być może uniknę bezsenności.- Jak wówczas należy stosować tę tabletkę?- Proszę sobie tę tabletkę nasenną położyć koło łóżka, żeby dała nam poczucie bezpieczeństwa. I na przykład, kiedy ktoś kładzie się o północy i nie uda mu się zasnąć w ciągu kwadransa, to powinien po wzięciu tabletki zasnąć w ciągu pięciu minut. Eliminujemy w ten sposób czekanie na sen, walczenie o sen, zamartwianie się tym, że nie mogę zasnąć. Ale podanie tabletki nasennej pomaga tylko we wstępnej fazie.

- Czy stosowanie tabletek nasennych jest bezpieczne?

- Tabletki nasenne nowej generacji można bezpiecznie brać do ok. sześciu tygodni. Stosując je doraźnie i nie częściej niż co drugą, trzecią noc. Powiedzmy do dziesięciu razy w miesiącu. Oczywiście, należy być bardzo ostrożnym, dlatego że wszystkie tabletki nasenne, i starej i nowej generacji, brane zbyt długo, prowadzą do uzależnienia.

- Czy w przypadku bezsenności przewlekłej leczenie przebiega podobnie?

- W bezsenności przewlekłej, wielomiesięcznej lub wieloletniej, leki nasenne nie powinny być stosowane w ogóle, albo naprawdę sporadycznie. W tym przypadku przywrócenie snu w niczym nie pomoże. Jeśli powstał lęk przed bezsennością, to owszem, po zażyciu tabletki zasnę, ale jestem przekonany, że bez niej nie potrafię zasnąć wcale. To prosta droga do uzależnienia. Przewlekłe branie leków nasennych jest kolejnym czynnikiem utrwalającym bezsenność - oduczam mózg od spania naturalnego, śpię fizycznie "na tabletce". Poza tym rozwija się uzależnienie rzeczywiste, podobne na przykład do uzależnienia alkoholowego.

- No to jak się leczyć?

- W długotrwałym leczeniu bezsenności można jednak zastosować leki, które przynajmniej biologicznie nie uzależniają. Istnieje strategia, aby jako leki nasenne podawać leki przeciwdepresyjne, których działaniem ubocznym jest właśnie efekt nasenny. My stosujemy tę terapię już od kilkunastu lat, a świat jakby odkrywa ją dopiero teraz.

- Czy w początkowej fazie kłopotów ze snem możemy sobie poradzić sami?

- Bezsenność krótkotrwała jest prawie zawsze reakcją na jakieś wydarzenie, przeżycie.

Rzadko się zdarza, żeby człowiek przestał sypiać ot tak, bez powodu. Jeśli próbujemy walczyć z nią sami, to jak podpowiada moje doświadczenie, zwykle okazuje się to nieskuteczne. Gdy ktoś nie ma podstawowej wiedzy o mechanizmach snu, to uważam, że warto pójść od razu do lekarza. Pacjent powinien uzyskać od lekarza, poza ewentualnie tabletkami, także wiedzę na temat fizjologii i higieny snu.

- Od lekarza pierwszego kontaktu?

- Tak, są specjalistyczne poradnie jak ta, którą ja prowadzę, ale jest ich mało. Trzy w całym kraju. Pocieszające jest jednak, że lekarze przyjeżdżają do nas się szkolić.- Czy bezsenność jest poważnym problemem?- Powiedziałbym, że społecznym. Najczęściej są to problemy wynikające z zaburzenia higieny snu. Ludzie mają coraz mniej czasu na sen, przyjmują nocny tryb życia, i w efekcie to się odbija negatywnie na ich śnie. Jedni znoszą to lepiej, jak i inne problemy cywilizacyjne - hałas, zanieczyszczenie powietrza - inni zaś gorzej. Dlatego u tych odporniejszych nie ma problemu - mogą całe noce balować, pracować. Natomiast u wrażliwych następuje rozstrój snu.

- Co to jest higiena snu?

- Pierwszy problem z higieną snu polega na tym, żeby za bardzo tego snu nie zaburzać. Pomimo, że nie wrócimy raczej do życia zgodnego z naturą, czyli kładę się spać z kurami i z nimi wstaję. Zwłaszcza ludzie młodzi przeznaczają za mało czasu na sen.

- Jak to?

- Jak jestem młody, to sobie z tym radzę. Mogę imprezować całe tygodnie, potem odsypiam w weekendy. Ale osobom starszym rekompensata snu już coraz trudniej przychodzi. To, że regularnie co wieczór zasypiamy, a rano się budzimy, jest zasługą subtelnych mechanizmów neuronalnych, które wymagają trenowania, uczenia. Należy ćwiczyć nasze szlaki neuronalne. Musimy w młodości, nawet już w dzieciństwie, nauczyć się spania.

- Nasz mózg może odzwyczaić się od spania?

- Dokładnie. Dlatego nasza terapia behawioralna polega na tym, żeby człowieka z zaburzeniem snu na nowo nauczyć spać. Trochę inna jest sytuacja, kiedy ktoś pracuję w nocy, i wprawdzie źle znosi pracę zmianową, ale musi, bo może utracić pracę. A zupełnie inna, kiedy młody człowiek, licealista, student, świadomie zarywa noce wybierając zamiast spania zabawę, czy siedzenie w internecie. Chciałbym przekazać w tej rozmowie, że ktoś podejmując w młodym wieku taką decyzję, może później cierpieć na bezsenność. Bo jego zdrowy rytm snu się nie utrwalił. Zwłaszcza, jeśli ma na przykład sen wrażliwy.

- Wrażliwy sen? Czyli wszystko go budzi, przeszkadza spać?

- Nie, wrażliwy sen jest wtedy, gdy ktoś łatwiej reaguje bezsennością na stres, na spanie w obcych miejscach. Denerwuje się i nie śpi.

- Ale młodzi ludzie też czasem nie mogą, tak po prostu, spać...

- W badaniach, które robiliśmy 15 lat temu, tylko 5 proc., a w badaniach sprzed roku już ponad 15 proc. młodych ludzi w wieku 15-18 lat zgłaszało problemy ze snem. Z badań robionych ostatnio w jednym z warszawskich liceów wynika, że już ok. 30 proc. młodych ludzi zgłasza bezsenność. I depresję.

- Bezsenność może być poważnym problemem w przyszłości, kiedy dorosną?

- Połowy z nich. Badania pokazują, że druga połowa ludzi ma sen odporny. Mogą spać nawet w hałasie, nic ich nie rusza. Ale ci bardziej wrażliwi, w sytuacji wyeksponowania na bodziec, zareagują problemami ze snem.

- Jeśli uważam, że nie muszę jeszcze iść do lekarza, kilka nocy gorzej pośpię i problem minie. Jak mogę sobie pomóc?- Mogę kupić tabletkę ziołową. Ważne, żeby ta tabletka była dla mnie psychiczną podporą. Wiem, że jak będę mieć problem z zaśnięciem, to ją zażyję i zasnę. Nie zacznę się obawiać bezsenności, bo wiem, jak sobie na tę bezsenność pomóc.- A gdy nadal nie mogę zasnąć?- Jak ktoś leży w łóżku i rozpamiętuje cały dzień, ma gonitwę myśli, radzę mu, żeby wstał i napisał po kolei, na kartce, co go męczy, co jeszcze ma do zrobienia. I niech przestanie już o tym rozmyślać. O pierwszej w nocy i tak niczego nie załatwi, nigdzie nie zadzwoni.

Z punktu widzenia neurofizjologii czy neurobiologii liczenie baranów jest głupią metodą na bezsenność.

- Dlaczego?

- Dlatego, że w tym momencie utrwala się zachowania związane z bezsennością - podtrzymuje aktywność myśli o tym, żeby zasnąć. Istotne jest także, że im człowiek gorzej śpi, tym dłużej leży w łóżku. Dla nas, podstawowym standardem leczenia bezsenności w takich przypadkach, jest po prostu wyeliminowanie zbędnych godzin leżenia w łóżku.

- Kiedy nie mogę zasnąć, to nie leżę w łóżku?

- W ogóle. Łóżko służy wyłącznie do spania. Uczę się odruchu, że gdy jestem zmęczony, to kładę się i zasypiam. Rano się budzę i od razu wstaję. Pacjent czasem mi mówi: "Panie doktorze od tygodnia prawie nie zmrużyłem oka, śpię po godzinie". Zaczynam wtedy stosować metodę ograniczenia pór snu i okazuje się, że ten człowiek za jakiś czas przesypia spokojnie 4-5 godzin.

- Na czy polega metoda ograniczania pór snu?

- Dostosowuję czas leżenia w łóżku do takiego snu, jaki teraz mam. Czyli, jeśli sypiam po cztery godziny, to tyle czasu leżę w łóżku. Kładę się o dwunastej i wstaję o 4. Moja praktyka pokazała, że jeśli wyeliminuję długie leżenie w oczekiwaniu na sen, wtedy pacjent subiektywnie lepiej się czuje. Nie męczy go to, że mało spał, ale wykańcza leżenie i walka o sen. Może czuć się zmęczony, niewyspany - jasna sprawa. Ale i tak się czuje dużo lepiej, niż gdyby leżał kolejne godziny czekając, aż zaśnie. Jeśli uda mu się opanować tę metodę, to już w ciągu 2 tygodni można pory snu rozsunąć. I po 3 miesiącach pacjent może spać siedem godzin, a po kolejnych nawet dziewięć.

- To nie jest proste bez fachowej wiedzy.

- Musimy pamiętać, że tabletkę biorę nie na wszelki wypadek, ale w razie potrzeby, kiedy nie mogę zasnąć. To jest subtelna, ale ważna różnica. Każdemu człowiekowi mogą się zdarzyć bezsenne noce. Natomiast problemem jest, kiedy normalna, lękowa reakcja na stres, zmienia się w koszmar. Aby tak się nie stało, trzeba sobie pomagać.

- Stosując tabletki nasenne?

- To nie zawsze musi być tabletka. Jak mam pacjenta już wyedukowanego, który rozumie problem, staram się zupełnie leki ziołowe i nasenne wyeliminować. Dążę do uniknięcia odruchu: wzięcie tabletki równa się sen. Chodzi o to, żeby bodźcem do zaśnięcia było samo przyłożenie głowy do poduszki.

- A jeśli dopasowanie godzin leżenia do spania nie wystarczy?

- Są kolejne etapy. Podstawową przyczyną bezsenności, jakbyśmy jej nie definiowali, jest stan nadmiernego wzbudzenia. W ciągu dnia jesteśmy na wysokim poziomie aktywności, a w nocy na niskim. Żeby ten stan osiągnąć, powinniśmy się wyciszyć. Kluczowe znaczenie dla jakości naszego snu ma to, czy potrafimy się wyciszyć przez 3-4 godziny przed snem. Poświęcić się tylko robieniu rzeczy, które są dla nas przyjemne. Relaksować się.

Jeśli pacjent to rozumie i się stosuje, to jest na jak najlepszej drodze do wyleczenia.

I nieważne już, czy prześpi 5 czy 8 godzin. Istotne jest, czy on się tym przejmuje. Kiedy zlikwidujemy lęk przed bezsennością, często zniknie też problem ze snem.

Aleksandra Aniekwe